Κεφαλαλγία σε παιδιά και εφήβους

Η πρώτη αναφορά σε περιπτώσεις κεφαλαλγίας χρονολογείται σε Σουμεριανούς κώδικες πριν από 5.000 χρόνια. Ο Γαληνός, τον 2ο αιώνα μ.Χ., εισήγαγε τον όρο “ημικρανία” για να περιγράψει αυτήν τη γνωστή κατάσταση. Από εκείνη την εποχή, έχει γίνει σημαντική πρόοδος στη μελέτη των πονοκεφάλων στους ενήλικες, με το ενδιαφέρον να στραφεί και στα παιδιά και τους εφήβους μόνο τις τελευταίες δεκαετίες. Ο πονοκέφαλος αποτελεί τον πιο καλά μελετημένο πόνο στην παιδική και εφηβική ηλικία.

Οι μεγάλες διαφορές στη συχνότητα των κεφαλαλγιών που παρατηρούνται σε ορισμένους συγγραφείς οφείλονται κυρίως στο ότι τα κριτήρια για την επιλογή των κεφαλαλγιών προς μελέτη δεν ήσαν ενιαία.
Το 1988 η Διεθνής Εταιρεία Κεφαλαλγίας θέσπισε κριτήρια για την ταξινόμηση των κεφαλαλγιών αμβλύνοντας έτσι τη σύγχυση που υπήρχε μέχρι τότε για τον καθορισμό των διαφόρων συνδρόμων της πρωτοπαθούς κεφαλαλγίας. Ωστόσο όσον αφορά στα παιδιά εξακολουθούν να υπάρχουν δυσκολίες για τα μικρότερα σε ηλικία κυρίως που αδυνατούν να περιγράψουν τα συμπτώματά τους με ακρίβεια.
Από τη μελέτη των διαφόρων επιδημιολογικών στοιχείων φαίνεται ότι:
– Η κεφαλαλγία δεν είναι σπάνια κατάσταση στα παιδιά και τους εφήβους. Η συχνότητά της κυμαίνεται από 2-75% και αυξάνεται με την ηλικία. Στην κλασσική επιδημιολογική μελέτη του Bille στην οποία εξετάστηκαν περίπου 9.000 Σουηδοί μαθητές ηλικίας 7-15 ετών βρέθηκε ότι μέχρι την ηλικία των 7 ετών 40% των παιδιών έχουν βιώσει ένα ή περισσότερα επεισόδια πονοκεφάλων. Στην ηλικία των 15 ετών το ποσοστό αυτό φθάνει το 75%.
– Στην εργασία των Chu & Shinnar που αναφέρεται στους πονοκεφάλους παιδιών μικρότερων των 7 ετών, ως ηλικία έναρξης των κεφαλαλγιών θεωρούνται οι 6 μήνες της ζωής, ενώ σε σχετική ελληνική μελέτη τα 2,5 χρόνια.

Πίνακας 1. Συχνότητα κεφαλαλγίας και ημικρανίας σε παιδιά και εφήβους

Συγγραφέας	Ετος	Χώρα	Αριθμ. μελετ. παιδιών	Ηλικία Ετη	Κεφαλαλγία Γενικά	Ημικρανία
Bille (2)	1962	Σουηδία	~9000 μαθητ.	7-15	58%	3,9%
Μπεχλιβανίδης (3)	1984	Ελλάδα	287 μαθητ.	9-12	69,7%	3%
Διαμαντόπουλος (6)	1993	Ην. Πολιτείες	2421 μαθήτ.	12-18	30%	2,9%
Abu Arefeh (7)	1994	Αγγλία	2165 μαθητ.	5-15	~13,5%	~10,6%

– Δεν παρατηρείται διαφορά στην συχνότητα των πονοκεφάλων μεταξύ αγοριών και κοριτσιών μέχρι την ηλικία των 7 ετών. Στις ηλικίες 7-10 φαίνεται το προβάδισμα να παίρνουν τ’ αγόρια, ενώ στις ηλικίες 10-15 ετών παραπονούνται συχνότερα τα κορίτσια για πονοκεφάλους. Την υπεροχή αυτή τα κορίτσια διατηρούν εφ’ όρου ζωής.
– Έχει παρατηρηθεί αύξηση του επιπολασμού των κεφαλαλγιών και κυρίως της ημικρανίας στη διάρκεια των τελευταίων 30 ετών.
– Όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν ότι τα ποσοστά των κεφαλαλγιών με οργανικό υπόστρωμα είναι μικρότερα, στο 5% του συνόλου των παιδιών και των εφήβων, που πάσχουν από πονοκέφαλο.
– Τα παιδιά και οι έφηβοι, που πάσχουν από ημικρανίες, απουσιάζουν συχνότερα από το σχολείο, εξ’ αιτίας και άλλων παθολογικών καταστάσεων εκτός των ημικρανιών.

Παράγοντες που φαίνεται να έχουν σχέση με την εμφάνιση πονοκεφάλων στα παιδιά είναι:

• Η φυσική κόπωση.
• Το άγχος και οι διαταραχές του συναισθήματος. Μεταξύ των .παιδιών ηλικίας 10 έως 17 ετών ο εκλυτικός παράγοντας λειτουργικής κεφαλαλγίας, που αναφέρεται συχνότερα, είναι το stress εξ’ αιτίας του σχολείου αφ’ ενός και οικογενειακών προβλημάτων αφ’ ετέρου.
• Αλλεργικές καταστάσεις, όπως το άσθμα ή η αλλεργική ρινίτιδα.

Διαιτητικοί παράγοντες, όπως η κατανάλωση σοκολάτας, χυμών φρούτων και γλυκών. Ορισμένα είδη τυριών και αλκοολούχων ποτών (κόκκινο κρασί, φάρμακα) είναι περισσότερο μελετημένα στους εφήβους και ενήλικες.
Πολλά έχουν γραφτεί για την προσωπικότητα των “ημικρανιώντων” και τα ψυχολογικά προβλήματα, όσων εμφανίζουν πονοκεφάλους τύπου τάσεως. Έχουν επίσης μελετηθεί οι οικογένειες παιδιών και εφήβων με πονοκεφάλους. Όμως τα ευρήματα, όσο κι αν παρουσιάζουν ενδιαφέρον, ξεφεύγουν από τους στόχους της ανασκόπησης αυτής.
Παράγοντες που έχουν σχέση με τη συχνότερη εμφάνιση της κεφαλαλγίας στους ενήλικες, όπως η κοινωνική τάξη και μόρφωση, δεν μπορεί να έχουν σχέση με τα παιδιά. Αλλά και εκεί που μελετήθηκε η κοινωνική τάξη και η μόρφωση των γονέων των παιδιών με κεφαλαλγία δεν 8ρέθηκε κάποια συσχέτιση. Επίσης κλιματολογικοί παράγοντες που επηρεάζουν τις κεφαλαλγίες στους ενήλικες δεν έχουν μελετηθεί στα παιδιά.

Πηγές του πόνου
Διάφορες αιτίες με ποικίλους μηχανισμούς, τάση, έλξη, μετατόπιση, συμπίεση, θλάση, φλεγμονώδης ερεθισμός κ.λ.π., προκαλούν πόνο. Ενδοκρανιακά, ευαίσθητα στον πόνο είναι οι εγκεφαλικές και μηνιγγικές αρτηρίες, οι μεγάλες φλέβες, οι φλεβώδεις κόλποι, οι μήνιγγες, ιδιαίτερα η σκληρά μήνιγγα της βάσης. Το εγκεφαλικό παρέγχυμα και τα οστά του κρανίου δεν είναι ευαίσθητα στον πόνο. Εξωκρανιακά ευαίσθητα στον πόνο είναι το δέρμα τα υποδόροια αγγεία και οι μύες. Όταν από το ιστορικά και την αντικειμενική εξέταση επιβάλλεται, προχωρούμε στον ενδεδειγμένο εργαστηριακό έλεγχο.

Διάγνωση – Διαφορική διάγνωση
Η διάγνωση της αιτίας των πονοκεφάλων επιτυγχάνεται, στο 90% των περιπτώσεων, από το καλό ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση. Όταν επιβάλλεται από τα παραπάνω, προχωρούμε στον ενδεδειγμένο εργαστηριακό έλεγχο.
Στα παιδιά η λήψη του ιστορικού παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες, ως γνωστά, διότι τα παιδιά γενικά μπορούν να περιγράψουν τα συμπτώματα ανάλογα με την ηλικία και την εμπειρία τους. Η λεπτομερής περιγραφή των επεισοδίων είναι απαραίτητη, για να προχωρήσουμε στην ταξινόμηση της κεφαλαλγίας και στη διάγνωση. Για το λόγο αυτά ένα βασικά ερωτηματολόγιο, που θα μας κατευθύνει στη λήψη του ιστορικού, απευθύνεται κυρίως στους γονείς. Το ερωτηματολόγιο αυτό με τις ερωτήσεις “κλειδιά” φαίνεται στον Πίνακα 2.

Πίνακας 2. “Σημεία κλειδιά” για την ταξινόμηση των κεφαλαλγιών.

1. Χρόνος έναρξης
2. Ο τύπος της κεφαλαλγίας είναι πάντα ο ίδιος ή μεταβάλλεται από επεισόδιο σε επεισόδιο;
3. Ο τρόπος εισβολής
4. Συχνότητα και διάρκεια του πόνου
5. Ένταση του πόνου και χαρακτήρας (σαν σουβλιά κλπ)
6. Εντόπιση
7. Εκδηλώνεται κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες ή σχετίζεται με συγκεκριμένη ώρα;
8. Ξυπνάει με πόνο τη νύχτα ή κατά την πρωινή έγερση;
9. Διακόπτει τις δραστηριότητές του κατά την διάρκεια της κεφαλαλγίας;
10. Εντοπίζεται κάποιος εκλυτικός παράγοντας;
11. Απουσιάζει συχνά από το σχολείο λόγω κεφαλαλγίας;
12. Υπάρχει ιστορικό χρόνιας νόσου;
13. Βελτιώνεται με κάποιο φάρμακο και πόση ώρα μετά τη λήψη;
14. Παίρνει κάποιο φάρμακο σταθερά;
15. Υπάρχουν προειδοποιητικά συμπτώματα;
16. Υπάρχουν συνοδά συμπτώματα όπως: ναυτία, εμετοί, ζάλη κ.λ.π;
17. Άλλες εκδηλώσεις: ρινόρροια, διακρύρροια, οίδημα προσώπου κ.λ.π. και αν εμφανίζονται πριν ή κατά τη διάρκεια της κεφαλαλγίας.
18. Ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού κεφαλαλγίας.

Όπως έχουμε ήδη αναφέρει για τη διαφορική διάγνωση των κεφαλαλγιών είναι απαραίτητο να χρησιμοποιήσουμε ένα σύστημα ταξινόμησης. Είναι πρακτικά χρήσιμη στην κλινική πράξη η ταξινόμηση της κεφαλαλγίας ανάλογα με τον τρόπο εισβολής, την εντόπισή της και τη χρονική της διάρκεια σε:

1. Οξεία γενικευμένη
2. Οξεία εντοπισμένη
3. Οξεία υποτροπιάζουσα
4. Χρονία προοδευτική, και
5. Χρονία μη προοδευτική

Στον Πίνακα 3 φαίνονται παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται ή έχουν σαν μοναδικό σύμπτωμα την κεφαλαλγία κάτω από την ταξινόμηση που προτείναμε.

Αντικειμενική Φυσική και Νευρολογική εξέταση
Εκτός από τις πληροφορίες του ιστορικού η αντικειμενική φυσική και νευρολογική εξέταση μας παρέχουν σημαντικά στοιχεία και προσανατολίζουν τον εξεταστή διαγνωστικά. Η επισκόπηση, για τυχόν ειδικά μορφολογικά χαρακτηριστικά και αλλοιώσεις του δέρματος, που παραπέμπουν σε σύνδρομο, συγγενή ή άλλη γενετική διαταραχή, σημεία ύποπτα για κακοποίηση, κάκωση, πρέπει να αξιολογούνται. Εκτιμούμε το επίπεδο συνείδησης και η συναισθηματική ανταπόκριση είναι τα πρώτα στοιχεία, που οδηγούν σε κάποιες διαγνωστικές σκέψεις.

Σημειολογία ενδοκρανίου υπέρτασης, οίδημα θηλής, εμετοί, αυχενική δυσκαμψία, αποτελούν σήμα συναγερμού για άμεση αντιμετώπιση που μπορεί να είναι κρίσιμη για τη ζωή του παιδιού και βεβαίως μέτρηση της αρτηριακής πιέσεως και της περιμέτρου της κεφαλής. Αναζητούνται τυχόν φυσήματα κατά την ακρόαση της κεφαλής (πάνω από τους βολβούς των οφθαλμών, στους κροτάφους και στην ινιακή χώρα) δηλωτικά αγγειακής δυσπλασίας, εστιακή νευρολογική σημειολογία από κρανιακά νεύρα, αναφερόμενες οπτικές διαταραχές, διπλωπία, νυσταγμός, αταξία. Αμφίβολα νευρολογικά σημεία πρέπει να αξιολογούνται.

Γενικά η εμπειρική αίσθηση “κάτι δεν μου πάει καλά”, πρέπει να διερευνάται για να αποκτήσουμε την διαγνωστική βεβαιότητα έστω και με κάποιες αρνητικές εξετάσεις. O καθένας θα έχει να αναφέρει περίπτωση, που κάποιο τέτοιο στοιχείο δεν αξιολογήθηκε ή αποδόθηκε άτυπα κάπου αλλού. Ίσως είναι το μεταίχμιο που η ιατρική γίνεται τέχνη και η εμπειρία θέλει την απόδειξη της ελπίδας.

Πίνακας 3. Ταξινόμηση κεφαλαλγιών και αίτια.